Guía de Práctica Clínica de Audiometría Tonal por Vía Aérea y Ósea con y sin Enmascaramiento

1. Proporcionamos un tono claramente audible, como se menciona en el apartado anterior, a 1000 Hz, bien estimando el umbral o bien realizando una aproximación ascendente en aumentos de 10 dB hasta que el sujeto responda.

2. Tras una respuesta positiva satisfactoria, reducimos la intensidad del tono en etapas de 10 dB hasta que no se obtenga respuesta y a partir de ahora comenzaremos a buscar el umbral de manera precisa, como se detalla a continuación.

3. Llevaremos a cabo una aproximación ascendente aumentando la intensidad de 5 en 5 dB hasta que aparezca respuesta nuevamente, indicándonos el umbral de manera provisional.

4. Tras hallar este “umbral provisional”, lo constataremos disminuyendo la intensidad nuevamente en 10 dB y comenzando otra serie ascendente en pasos de 5 dB hasta que el sujeto responda. Repetiremos este paso hasta que obtengamos respuesta a la misma intensidad en al menos dos ocasiones de hasta 4 intentos, y consideraremos esta intensidad el umbral de audición para la frecuencia empleada.

5. Posteriormente procedemos con la siguiente frecuencia, empezando a una intensidad claramente audible, por ejemplo 30 dB por encima del umbral hallado anteriormente, y usaremos el descenso de 10 dB y posterior ascenso de 5 dB desarrollados en el paso 4 hasta que encontremos el umbral según la mecánica descrita.

A modo de resumen: hallar el umbral aproximado, bajadas de 10 dB hasta que no haya respuesta, subidas de 5 dB hasta encontrar respuesta y repetir este paso (bajadas de 10 dB y subidas de 5 dB) hasta localizar una intensidad a la que el sujeto conteste 2 veces de 4 intentos.

4.4. Variaciones en el método

Hay casos en los que las frecuencias evaluadas variarán de las expuestas en el Apartado 4.2. Por ejemplo la audiometría laboral requiere valorar los 500 Hz, 1000 Hz, 2000 Hz, 3000 Hz, 4000 Hz, 6000 Hz y 8000 Hz, para definir el grado de discapacidad.

Los sujetos con capacidad de atención disminuida o personas ancianas, pueden encontrar cansado realizar el examen entero. Si es el caso, puede ser conveniente evaluar menos frecuencias pero de manera precisa, que completar la prueba con un sujeto que no coopera, situación en que la fiabilidad de los resultados puede ser dudosa. Si se omiten algunas frecuencias por este u otro motivo, debe quedar registrado. Con dichos sujetos, pueden ser necesarias algunas otras modificaciones en la técnica, tales como prolongar el tiempo de los tonos o métodos alternativos de respuesta. De nuevo, estas variaciones deben quedar recogidas.

Hay sujetos con acúfeno que son incapaces, o les resulta muy difícil, realizar un examen preciso a determinadas frecuencias debido a la incapacidad de distinguir entre su acúfeno y el tono de la prueba. En estos casos es conveniente usar un tono de frecuencia modulada o tono warble (ver Apartado 4.1.), ya que estas personas suelen reconocerlos con más facilidad que los tonos puros. Sin embargo, existen problemas de calibración y percepción con los tonos warble respecto al estímulo convencional, y los umbrales medidos pueden ser erróneos. Es indispensable registrar a qué frecuencias y en qué oído se han usado estos estímulos.

5. AUDIOMETRÍA POR VÍA ÓSEA SIN ENMASCARAMIENTO

5.1. Principios básicos

El vibrador óseo se coloca normalmente sobre la apófisis mastoides en contacto directo con la piel y en el oído con peor audición (detectado en la audiometría por vía aérea, considerando la media de umbrales entre los 500 y 4000 Hz). Puede que el vibrador resbale por el efecto del sudor; el problema se soluciona efectuando una limpieza previa de la superficie retroauricular con alcohol. El vibrador debe ser ubicado tan cerca como sea posible del pabellón auditivo sin tocarlo y sin descansar sobre el pelo. Se mantendrá firmemente en su lugar por medio de una diadema que lo sostiene apretado contra la cabeza con la fuerza precisa. Anotaremos el lado en el que se colocó el vibrador. Una ubicación alternativa para el mismo es la frente, pero este emplazamiento requiere una serie de valores de corrección que están disponibles en la Norma ISO 389-3.

Proporcionaremos las mismas instrucciones que para la audiometría por vía aérea, descritas en el Apartado 4.1., haciendo especial énfasis en que el sujeto responda independientemente del lado en que perciba el sonido.

Respecto al estímulo utilizado, se aplican las mismas premisas comentadas para la vía aérea en el Apartado 4.1.

5.2. Orden de la prueba

El orden ideal de la prueba es el mismo que para la audiometría de vía aérea, empezando a 1000 Hz. La vía ósea debería ser evaluada sólo en el rango de frecuencias entre 500 Hz y 4000 Hz debido a las limitaciones intrínsecas de los vibradores óseos, que posteriormente se describirán en el Apartado 5.5. En este caso no se requiere la reevaluación a 1000 Hz.

5.3. Método para encontrar el umbral

La audiometría por conducción ósea específica para cada oído precisa enmascaramiento en el oído contralateral al de prueba. Cuando no se requiere una medida específica de cada oído, la vía ósea puede medirse sin enmascaramiento. El oído que está siendo examinado no debe ocluirse, salvo excepciones descritas en el Apartado 5.5., y de ser así, debe anotarse en el audiograma. Se determinarán los umbrales audiométricos usando el método que se expone en el Apartado 4.3.

5.4. Umbrales vibrotáctiles

A bajas frecuencias y altas intensidades de sonido, se pueden producir sensaciones vibrotáctiles que en ocasiones son malinterpretadas como sensaciones auditivas. Este efecto es mucho más acusado cuando evaluamos la vía ósea, por el propio carácter vibratorio del dispositivo que utilizamos. Para la ubicación en mastoides del vibrador óseo, el umbral vibrotáctil (intensidad a la que notamos la vibración) puede ser del orden de 25 dB a 250 Hz, 55 dB a 500 Hz y 70 dB a 1000 Hz. Por tanto, cuanto más grave la frecuencia, más fácil detectar la vibración. Sin embargo, hay una gran variación inter-sujetos en estos umbrales vibrotáctiles.

5.5. Limitaciones de los vibradores óseos

Los vibradores óseos tienden a emitir ciertos niveles de sonidos transmitidos por vía aérea, suficientes para influir en los resultados de la vía ósea a frecuencias superiores a 2000 Hz. Cuando evaluamos los umbrales audiométricos a 3000 Hz y 4000 Hz, es conveniente prevenir la percepción de los sonidos por vía aérea insertando un tapón en el canal auditivo externo del oído que se esté examinando (por ejemplo los tapones de espuma usados como protección auditiva) o cubriendo el pabellón auditivo de dicho oído con auriculares supraaurales o circumaurales (esto puede ser difícil debido a la ubicación cercana del vibrador mastoideo). Esto atenúa de manera satisfactoria la “radiación” sonora emitida por el vibrador. No es necesario ocluir el oído contralateral. No ocluir el canal auditivo en las frecuencias más altas, puede conducir a umbrales óseos más sensibles que los reales, dando lugar a una reducción de la diferencia entre vía aérea y vía ósea. No obstante, el canal auditivo no debe taparse a frecuencias inferiores a 3000 Hz porque puede mejorar de manera artificial el umbral óseo debido al “efecto de oclusión” al formarse una caja de resonancia en el conducto auditivo externo que se ha taponado. Estos problemas de sonido provocados por los vibradores pueden mitigarse utilizando el emplazamiento en la frente, siempre que se tenga en cuenta la calibración mencionada en el Apartado 5.1.

El vibrador óseo estándar que se usa para las audiometrías (Radioear B71) tiene un rendimiento muy pobre a frecuencias bajas, por lo que no se recomienda evaluar frecuencias por debajo de los 500 Hz. De igual manera, el examen de la frecuencia 6000 Hz y superiores es problemático debido a las propias limitaciones del vibrador, con el posible falseo de resultados que puede acarrear. Por tanto estas frecuencias deberían ser evitadas, aunque desde un punto de vista técnico sea posible evaluarlas. A pesar de ello, puede haber circunstancias excepcionales en que sea preciso evaluar frecuencias inferiores o superiores a las mencionadas como ideales. Si es así, debemos comprobar que tales frecuencias están incluidas en la calibración periódica del audiómetro y se debe ser cauto al interpretar los resultados.

Por otra parte, la tensión de la diadema tiene influencia en la intensidad de los sonidos emitidos por el transductor. Aunque es difícil medir la tensión de la diadema “in situ”, que debería garantizar una fuerza de aplicación del vibrador óseo de 4.9 N a 5.9 N (ISO 389-3), el examinador debe ser consciente de esta posible fuente de fallos (por ejemplo en cabezas pequeñas) y registrar cualquier sospecha de error provocada por este motivo.

6. AUDICIÓN CRUZADA Y ENMASCARAMIENTO

6.1. La audición cruzada y su prevención mediante enmascaramiento

La audición cruzada es el fenómeno por el que al aplicar un estímulo auditivo en un oído, podemos percibirlo en el oído contralateral debido a que el sonido se transmite hacia el otro lado a través de la vibración de los huesos del cráneo, lo que se conoce como transmisión transcraneal. Esta transmisión se ve mitigada por la atenuación interaural, que es la pérdida de intensidad que sufre el sonido en el proceso de transmisión hacia el oído contrario. Cuando la intensidad del sonido sobrepasa esta atenuación, parte del sonido alcanzará el lado contralateral y se producirá la audición cruzada. Este fenómeno ocurre con más facilidad cuando la audición es muy diferente entre ambos oídos, mayor cuanto más diferencia haya entre sus umbrales. De esta manera, al estimular el peor oído con intensidades que superen la atenuación interaural, el oído mejor tendrá más facilidad para detectar el sonido. El paciente referirá que escucha el sonido por el oído “malo” a un umbral mucho más sensible que el real, pues en realidad lo estará escuchando por el oído bueno gracias a la transmisión transcraneal. Esto da lugar a una curva audiométrica falsa o “curva fantasma” que no es reflejo de la audición del oído estudiado, sino del contralateral.

La atenuación interarual varía considerablemente entre personas y es también dependiente del tipo de transductores utilizados. En la vía aérea, cuando usamos auriculares supraaurales o circumaurales, varía entre 40 y 80 dB según la frecuencia, mientras que los intraurales provocan una atenuación interaural mayor, siendo como mínimo de 55 dB. Para la vía ósea la atenuación interaural es nula o muy poca y se transmite una cantidad importante de sonido al oído contralateral, por lo que existe un mayor riesgo de audición cruzada al explorar esta vía.

Los problemas de la audición cruzada pueden salvarse aumentando temporalmente en una cantidad conocida el umbral del oído que no se está examinando. Esta técnica es lo que se conoce como enmascaramiento y se consigue presentando un ruido a la intensidad adecuada en el oído en que queremos aumentar el umbral, para prevenir la detección de los tonos de examen y que no interfiera en la exploración del otro oído. Normalmente hay una relación 1:1 entre el incremento del ruido de enmascaramiento y el aumento del umbral auditivo, es decir, por cada decibelio que aumenta el ruido, el umbral de audición tonal aumenta también en un decibelio para ese oído.

Se debe ser cauto cuando se utilizan intensidades elevadas de enmascaramiento, sobre todo cuando se aplica a varias frecuencias, ya que puede constituir un riesgo para el sujeto. En individuos con acúfeno, se debe tener un cuidado adicional cuando se usa un enmascaramiento a intensidad elevada porque puede exacerbar el acúfeno. Por ello en algunos casos podría ser conveniente no enmascarar.

6.2. Ruido de enmascaramiento

Se usará un ruido de enmascaramiento de banda estrecha (Narrow Band Noise o NBN) centrado en la frecuencia a explorar, calibrado tal y como se especifica en la norma ISO 389-4. En los audiómetros en que no esté disponible el ruido de banda estrecha, se usará ruido de banda ancha (Wide Band Noise o WBN). En el ruido de banda estrecha la frecuencia del centro geométrico de la banda coincide con la del tono de examen, y el ancho de banda del ruido es de entre un tercio y la mitad de una octava. Este ruido tiene mayor poder enmascarante y permite enmascarar con menor intensidad que lo haría un WBN. Éste, por el contrario, abarca una amplia gama de frecuencias y es menos eficiente enmascarando. El WBN por excelencia es el ruido blanco, cuyo ancho de banda está compuesto por todas las frecuencias del espectro audible.

6.3. Indicadores de audición cruzada y las reglas para enmascarar

El oído examinado es siempre aquel en el que estamos buscando el umbral auditivo tonal mientras que el oído no examinado será aquel que debe ser enmascarado para prevenir que detecte el tono. Cabe destacar que es preferible enmascarar dos o tres frecuencias adecuadamente que realizar un enmascaramiento apresurado o incorrecto de un mayor número frecuencias y que proporcione unos resultados poco fiables o confusos. La señal de enmascaramiento siempre se presenta por vía aérea.

Consideramos las siguientes situaciones o “reglas” que indican la necesidad de enmascaramiento y que deben ser valoradas para cada frecuencia de forma independiente. Será preciso enmascarar: