Las Funciones Auditivas Centrales

Los Trastornos de las Funciones Auditivas Centrales (TFAC) resultan de un déficit en el procesamiento sensorial que afecta a la escucha, la comprensión del habla y el aprendizaje. Estos déficit son producto de la incapacidad o falta de habilidad para atender, discriminar, reconocer o comprender la información de origen auditivo. El estudio de las funciones auditivas centrales resulta compleja toda vez que no constituye una entidad unitaria atribuible a una sola categoría nosológica. Los déficit observados en el procesamiento de la información auditiva a nivel central pueden expresarse de muy distinta forma y responder a múltiples etiologías. El estudio de la audición como fenómeno central implica una aproximación desde una perspectiva funcional que requiere de un acercamiento a la audición como proceso y un amplio conocimiento acerca de las correspondencias anatómico funcionales de la audición. La evaluación audiológica de estos trastornos comprende el uso de pruebas psicoacústicas y electrofisiológicas seleccionadas según la historia clínica del paciente. Las intervenciones propuestas para los pacientes diagnosticados con TFAC se basan en la utilización de los recursos centrales en la mejorara de las capacidades lingüísticas y cognoscitivas, desarrollo de aptitudes auditivolingüísticas, desarrollo del metalenguaje, utilización de estrategias compensatorias y desarrollo de estrategias de escucha y metacognición.

Palabras Claves: Trastornos de las Funciones Auditivas Centrales, Test Dicóticos, Test Monóticos, Test de Integración Binaural, Procesamiento Temporal, Pruebas Electrofisiológicas.

El estudio de la audición como fenómeno central implica una aproximación desde una perspectiva funcional en el que las bases biológicas, sí bien determinan las competencias de estos procesos no constituye el principal objeto de estudio. Un acercamiento de este tipo exige al clínico un amplio arsenal de pruebas y el conocimiento de la bondad de los protocolos empleados. La metodología experimental y clínica en el estudio de las funciones auditivas centrales se basa en las siguientes técnicas que describiremos brevemente:

El estudio mediante técnicas de imagen lleva a cabo una descripción anatómica de las estructuras comprometidas en el procesamiento auditivo (1). A pesar, de que estás técnicas son las que mayor información dan acerca de las áreas responsables del procesamiento auditivo central, resulta difícil establecer correspondencias entre estructuras anatómicas y funciones auditivas. En primer lugar hay variaciones individuales en el tamaño, topografía y estructura de los cerebros. En segundo lugar algunas funciones parece que no están fijas a unos límites anatómicos rígidos. El mejor ejemplo de esta flexibilidad en las relaciones estructura-función es el hecho de que en algunas personas el habla se localiza en el hemisferio derecho en lugar del izquierdo. En tercer lugar la relación entre la masa cerebral y la función nunca ha sido explicada de forma adecuada. Esto se aplica tanto a la aparente diversidad en tamaño del cerebro como al hecho de que cuando se extirpan partes de áreas del cerebro, el tejido que queda tiene una extraordinaria capacidad para seguir realizando la función.

Se ha hecho un destacable progreso en la comprensión de la organización bioquímica del cerebro. Sin embargo existen, algunas lagunas importantes en la comprensión de cómo la organización bioquímica se relaciona con la audición como proceso central. En general la relación entre neurotrasmisores y audición en el mejor de los casos es muy tenue dada la evidencia de la que se dispone a partir de estudios experimentale (2, 3, 4).

En general, el enfoque más utilizado para el problemade la función cerebral, es el análisis de los efectos de la lesión o daño en el sistema nervioso central. En este enfoque se compara el comportamiento de individuos con lesiones resultado de traumatismos craneoencefálicos, accidentes vasculares, tumores o cirugía cerebral, con el comportamiento de individuos control normales en una serie de pruebas de comportamiento estandarizadas.

La estimulación del cerebro evoca tres tipos generales de efectos: produce acciones relativamente puntuales, produce un efecto energizante general sobre el comportamiento y provoca unos efectos electrográficos anormales sobre el tejido cerebral. La interpretación acerca de que tipo de efecto se relaciona con un comportamiento particular no siempre es fácil, ni tampoco los resultados son siempre bien interpretados (5, 6).

Estas técnica poseen una gran capacidad en el registro de procesos de muy corta duración. Esta alta resolución temporal hace de estas técnicas las más apropiada en el estudio de procesos de gran inmediatez como son la discriminación o localización de la fuente sonora. Los potenciales evocados auditivos permiten el estudio del procesamiento auditivo desde los primeros milisegundos, en los que el potencial de acción es desencadenado en el nervio auditivo, hasta los 400 milisegundos o más en los que se dan el registro de componentes que reflejan la atribución de significado de los estímulos presentados (7).

Sin embargo, la interpretación de la actividad eléctrica registrada en el cerebro tiene sus propios problemas específicos. A partir de este tipo de registros es muy difícil determinar las áreas que tienen distintas funciones. Así mismo, resulta muy complejo establecer la relación entre función y actividad electroencefalográfica sin asumir previamente el axioma de que las respuestas observadas son resultados de las manipulaciones experimentales.

La observación del comportamiento surge de la aplicación de los métodos empíricos-inductivos. Estos métodos se basan en la experiencia y la observación. Se consideran inductivos ya que las generalizaciones o regularidades significativas se forman a partir de los resultados observacionales. En el estudio de las funciones auditivas centrales este tipo de estudios se basa en la obtención de respuestas observables, como levantar la mano o verbalizar un estímulo, a la presentación de señales acústicas con o sin contenido verbal (8).

La definición de los Trastorno de las Funciones Auditivas Centrales (TFAC) resulta compleja toda vez que no constituye una entidad unitaria atribuible a una sola categoría nosológica ya que comprende una amplia variedad de déficit funcionales relacionados con la audición. Estos déficit han sido observado en una gran variedad de poblaciones clínicas incluyendo aquellas asociadas a lesiones del sistema nervioso central (9), afasias (10, 11), enfermedad neurodegenerativas (12) o traumatismos craneoencefálicos (13) entre otras. También han podido observarse en individuos con trastornos del desarrollo (14), retrasos del lenguaje (15,16), dislexias (17), dificultades de aprendizaje (18) o trastornos por déficit de atención (19). Así mismo se han observado déficit en el procesamiento auditivo central en pacientes con historias de otitis crónica media recidivantes (20) y en personas mayores como resultado del proceso de envejecimiento (21).

Tabla I: Principales síntomas y signos de sospecha de un trastorno de las funciones auditivas centrales..

1.	Dificultad en seguir instrucciones verbales.
2.	Ecolalia.
3.	Repetición frecuente de las partículas “¿qué?” y “¿eh?” durante las conversaciones.
4.	Dificultad en la discriminación del habla especialmente en entornos ruidoso.
5.	Déficits atencionales / Hiperactividad.
6.	Habla poco clara.
7.	Difucultades en la memorización de nombres y lugares.
8.	Dificultades en la repetición de palabras y números secuencialmente.
9.	Retrasos del habla o el lenguaje.

La ASHA (22) en el año 1996 en un intento de unificar las distintas propuestas propuso la siguiente definición: “Las Funciones Auditivas Centrales son los mecanismos y procesos del sistema auditivo responsable de las siguientes conductas: localización y lateralización del sonido; discriminación auditiva; reconocimiento de patrones auditivos; reconocimiento de aspectos temporales de la audición cómo; resolución temporal, enmascaramiento temporal, integración temporal y ordenamiento secuencial; competencias auditivas con señales competitivas y degradadas”.

Estos mecanismos propuestos en esta definición están a la base del procesamiento de señales acústicas de gran complejidad. Los trastornos de estos comportamientos afectan al funcionamiento de procesos complejos como la comprensión del lenguaje o la percepción musical (1, 23, 24). Estos procesos tiene correlatos tanto psicoacústicos como neurofisiológicos. Al igual que otro tipo de procesos cognitivos, estos mecanismos auditivos generan actividad eléctrica cerebral que puede ser registrada mediante potenciales evocados o pruebas psicoacústicas.

Sobre estos mecanismos del sistema auditivo central influyen funciones neurocognitivas superiores que pueden manifestarse junto con a otros trastornos del aprendizaje y del lenguaje. Esta relación hace que sea difícil separar la naturaleza de los TFAC. De este enmarañamiento de funciones proviene la dificulta en el establecimiento de un criterio de evaluación y diagnóstico unitario.

Se han empleados numerosos test tanto psicoacústicos como electrofisiológicos en el estudio de los TFAC. La evaluación de los paciente con TFAC requiere la selección de pruebas en función de la eficacia, validez y fiabilidad de los mismas. La evaluación audiológica de estos trastornos comprende el uso de pruebas acústicas debidamente calibradas, normalizadas y pasadas en un ambiente debidamente acondicionado. La evaluación del TAFAC debe ir debidamente precedida de una evaluación audiológica que incluya test de imitancia acústica, audiometría tonal liminar y logoaudiometría de forma que quede claramente establecida la sensibilidad auditiva del paciente dado el efecto que las hipoacusias tienen sobre algunos test centrales.

La situación de examen y la historia clínica del paciente determinarán el protocolo de test a emplear. El conocimiento de la bondad de cada prueba así como de los procesos cognitivos y mecanismos anatómicos y fisiológicos que cada test examina resultaran críticos en la selección apropiada de las pruebas. De vital importancia resulta conocer la manera que afecta la sensibilidad auditiva del paciente sobre los resultados de las pruebas seleccionadas. Por ejemplo, en el test de silabas dicóticas la audición periferica determina en gran parte los resultados. Sin embargo, en otras pruebas como el test de patrones de duración o la P300 la sensibilidad auditiva del paciente apenas cuenta ya que son pruebas fácilmente modificables y adaptables al estatus auditivo del paciente (25, 26). En general, cuanta más interacción haya entre los parámetros de frecuencia e intensidad de los estímulos, mas restricciones encontraremos en la aplicación de las pruebas centrales en pacientes hipoacúsicos.

Las pruebas seleccionadas se agrupan en una batería de test por el examinador. La interpretación de los resultados se llevará acabo en base a las puntuaciones del sujeto en las diferentes pruebas. Este tipo de procedimiento basado en baterías de test dificulta el diagnóstico ya que en la interpretación simultanea de varias pruebas puede dar resultados contradictorios. La habilidad y conocimiento del clínico permitirá el establecimiento del diagnóstico en función del análisis de los resultados. En orden a aumentar la validez de las conclusiones, los resultados pueden ser contrastados con otros procedimientos como las técnicas de imagen o pruebas electrofisiológicas. En general los factores que influyen finalmente en la conclusión y diagnóstico son la bondad de las pruebas empleadas, la integración de los resultados con la historia clínica y el tipo de respuestas dadas por el paciente.

Musiek (33) propuso una clasificación que reproducimos en la siguiente tabla, no exenta de los vicios propios de las simplificaciones excesivas, pero que a modo de referencia didáctica puede resultar adecuada. Los test incluidos en la tabla reflejan la estructura o área cerebral y su correspondiente prueba siguiendo esta clasificación propuesta permite al menos teóricamente estudiar la integridad de la vía auditiva.

Tabla II: Relación de las pruebas empleadas en la evaluación de las funciones auditivas centrales clasificadas según la estructura de la vía auditiva estudiada (33).

Nervio Auditivo	Tronco Cerebral (Mielencéfalo)	Tronco Cerebral (Mesencéfalo)
PEATC	PEATC	Números Dicóticos
Reflejo	MLD	Sílabas Dicóticas
Estapedial	Reflejo Estapedial Números Dicóticos	Patrones de Frecuencia MLR
Cortex y Subcortex	Cuerpo Calloso
Patrones de	Rimas Dicóticas
Duración	Números Dicóticos
Patrones de	Patrones de
Frecuencia	Frecuencia
Números Dicóticos	Sílabas Dicóticas
Sílabas Dicóticas MLR o P300	Frases Competitivas
Niños con DA	Adultos con DA
Patrones de	Patrones de Duración
Frecuencia	Patrones de
Frases	Dígitos Dicóticos
Competitivas	Sílabas Dicóticas
Nímeros Dicóticos7 Rimas Dicóticas	P300
Rimas Dicóticas	P300

Existen varias poblaciones clínicas en las que la integridad de las funciones auditivas centrales puede ser estudiadas. En un porcentaje alto, los pacientes afásicos pueden presentar TFAC (27). La mayoría de las veces los TFAC no son detectados en estos pacientes ya que no han sido estudiados desde este punto de vista. Otra patología que puede ser estudiada en la determinación de la presencia de un TFAC son las disfunciones neurológicas degenerativas. La enfermedad mas común en este tipo de pacientes es la esclerosis múltiple (EM). Existen evidencias abundantes de TFAC en pacientes con EM cuando las lesiones afectan a las vías auditivas (28). Se han hallado TFAC en otras enfermedades neurológicas con lesiones en el sistema auditivo como en la enfermedad de Cahrcot Marie (29), la enfermedad de Alzheimer (30), enfermedades degenerativas del sistema olivopontocerebral (31), en la ataxia de Fiederich, en el Parkinson o en algunos tipos de leucodistrofias (32).

Otro grupo de pacientes en el que la evaluación de las FAC puede aportar información significativa son los pacientes hipoacúsicos candidatos a adaptaciones de prótesis auditivas (33). En este grupo de pacientes hay un porcentaje que rechazan la amplificación. Este tipo de pacientes manifiesta alteraciones en las puntuaciones de algunas pruebas centrales. Muchos de estos pacientes tiene antecedentes de lesiones en el SNC que ha afectado al procesamiento auditivo central. Otra aplicación de estas pruebas con este grupo de pacientes es la indicación del oído a rehabilitar en caso de adaptaciones monoaurales.

La evaluación de las funciones auditivas centrales puede indicar unos resultados distintos respecto a la simetría observada desde el punto de vista periférico, demostrando la mejor competencia de uno de los oídos. Por otro lado, en algunos pacientes con amplificación se ha observado un fenómeno de interferencia binaural. Este tipo de pacientes se caracteriza por obtener peores resultados en la ganancia funcional de la adaptación cuando la amplificación es binaural frente a la monoaural (34).

La evaluación de las funciones auditivas centrales se lleva acabo mediante test psicoacústicos y electrofisiológicos. Las pruebas psicoacústicas deben poder llevarse a cabo en una sala que cumpla con las normas ANSI 1999. La amplificación de los estímulos podrá hacerse mediante un reprocutor de Disco Compacto a través del audiómetro. Es importante que el examinador disponga de una batería importante de pruebas para la selección más apropiadas en función de la historia del paciente.

Respecto a los registros electrofisiológicos, el equipo debe ser capaz de llevar acabo tanto pruebas del tronco cerebral como registros de componentes de media y larga latencia incluyendo MLR, ALR, P300 y MMN. Estas últimas pruebas requieren de un promedidador y estimulador capaz de configurar los parámetros apropiados para este tipo de protocolos. Por otro lado, es conveniente que el equipo disponga de cuatro canales para poder derivar información acerca de la de localización de los generadores de los componentes.

La información registrada de las pruebas empleadas en la batería de test puede ser representada gráficamente de forma que se incluya los valores de los grupos control para cada test. En la siguiente figura reproducimos la hoja de resultados utilizada en la evaluación de las funciones auditivas centrales en nuestro centro.

4. EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO DE LOS TRASTORNOS DE LAS FUNCIONES AUDITIVAS CENTRALES

A continuación revisaremos los principales procesos susceptibles de ser evaluados mediante procedimientos psicoacústicos y electrofisiológicos. Dada la gran variedad de pruebas hemos escogido una para cada proceso que a nuestro juicio mejor representa el objeto de estudio.

Diferentes estudios con animales y en el hombre han mostrado la eficacia de los test de procesamiento temporal. Este tipo de pruebas evalúan la aptitud de un individuo en el procesamiento del orden de presentación de estímulos no verbales. Dependiendo de las instrucciones dadas al sujeto podemos inducir el procesamiento en un hemisferio cerebral u otro. La indicación de la reproducción verbal de los patrones induce a un procesamiento del estímulo en el hemisferio derecho. La descripción del patrón mediante palabras, induce al procesamiento de los estímulos en el hemisferio izquierdo.

Este tipo de test es uno de los mas empleados por su sencillez en la presentación y recogida de resultados. El test consiste en la presentación monótica o diótica de de tres impulsos tonales en secuencias consecutivas. Estas triadas están formadas por dos impulsos tonales de la misma frecuencia y un tercero de distinta frecuencia. El orden del tono distinto es presentado de forma aleatoria a través de las secuencias. Las instrucciones dadas al paciente le invitan a reproducir cada triada de tonos. La intensidad de los estímulos se establece a un nivel confortable y audible para el paciente. El resultado viene determinado por la puntuación en el test expresado como el porcentaje de ítems correctos. Esta puntuación es comparado con un baremo en función de la edad del paciente.

Estudios con pacientes con lesiones en ambos hemisferios o en las vías interhemisféricas han mostrado dificultades en la descripción verbal de los estímulos en este tipo de pruebas. Los déficit observado han sido siempre bilaterales. La demanda de respuestas verbales requiere la integridad de las vías interhemisfericas ya que deben permitir la comunicación entre ambos hemisferios. En el estudio de Musiek y Pinheiro (44) encontraron una alta sensibilidad a las lesiones cerbrales (83%) y una menor sensibilidad del test en pacientes con lesiones del tronco cerebral (45%). La especificidad del test para las lesiones cerebrales versus lesiones cocleares es de un 88%.

Los individuos normoyentes poseen la aptitud de reconocer el habla incluso en condiciones en las que la señal acústica ha sido degradada o está prácticamente ausente. Esta aptitud viene dada por la riqueza de las vías neuronales en el sistema auditivo, en la redundancia de la información acústica del lenguaje hablado y en la capacidad del individuo para extraer el significado a partir de la información acústica disponible.

Los test monóticos del habla de baja redundancia representan un grupo de test diseñados para evaluar la habilidad en el reconocimiento del habla en condiciones de degradación de la señal acústica. Los estímulos son modificados disminuyendo la redundancia mediante la manipulación de algunos de los siguientes parámetros: frecuencia, temporalidad o intensidad de la señal acústicas. Los test monóticos de baja redundancia mas empleados son el test de habla filtrada y el test de compresión del habla.

En esta prueba los estímulos verbales ha sido modificados mediante la supresión de porciones de la señal original y la consecuente reducción en tiempo del estímulo. Dependiendo de la cantidad de porciones suprimidas obtenemos un item porcentualmente menor en tiempo respecto al original. Esta prueba ha sido desarrollada comprimiendo un 30%, 60% y 80% el estímulo original. Los ítems son presentados de forma monoaural. Se instruye al sujeto ha repetir las palabras presentadas. La puntuación final viene dada por el porcentaje de palabras correctas en cada oído. Esta puntuación es comparada en función de la edad con los valores de referencia de un grupo control.

Pacientes con lesiones del lóbulo temporal han mostrado un déficit en el oído contralateral a la lesión. Este test no es sensible en pacientes con lesiones interhemisféricas. En pacientes con lesiones del tronco cerebral se ha observado déficitis contralaterales, ipsilaterales y bilaterales así como resultados normales. Esta diversidad de los resultados puede atribuirse al carácter de las lesiones del tronco cerebral en la que factores como el tamaño y área de la lesión resultan determinantes.

En general, el test del habla comprimidad posee una sensibilidad moderada en la identificación de disfunciones asociadas al SNC. La evidencia sugiere que el procedimiento puede asistir en identificar la presencia de una lesión central pero no en la localización de la lesión.

Los test dicóticos consisten en la presentación simultanea de estímulos diferentes en cada oído. Los test dicóticos con estímulos verbales evalúan las aptitudes de integración y disociación binaural. Las instruccion dadas al sujeto suelen demandar la repetición de los estímulos presentados en ambos oídos (atención divida) o en un oído específico (atención dirigida). Cuanto mas similares y próximos acústi-camente sean los ítems mayores serán las demandas sobre el procesamiento auditivo central.

En 1961, Doreen Kimura utilizó por primera vez este procedimiento. El test empleado por Kimura consistió en tríadas de dígitos presentados dicóticamente en el que él paciente era invitado a repetir los items de forma verbal. Los primeros resultados obtenidos por Kimura mostraron dificultades en la repetición de los dígitos en pacientes con lesiones del lóbulo temporal. Las dificultades eran experimentadas en el oído contralateral a la lesión. Estas dificultades no se manifestaban cuando los items eran presentados de forma monótica.

Uno de los test mas empleados de escucha dicótica es el Test de Numeros Dicóticos de Musiek (29). En el se invita al paciente a escuchar series de cuatro números presentados simultanemante en ambos oídos. En cada item se presentan dos pares de números a cada oído de forma simultanea en tiempo. En la figura 1, observamos un item de ejemplo en el que los números 3 y 1 son presentados de forma simultanea junto con los números 6 y el 2 en ambos oídos. Se invita al paciente a repetir los números presentados. El porcentaje de números reconocidos correctamente se determina para cada oido y compara con un grupo control en función de la edad.

Algunos de estas pruebas han demostrado ser altamente sensible a las disfunciones del SNC asociado tanto a lesiones hemisféricas como interhemisféricas. Los resultados en este test también pueden verse afectados por disfunciones a nivel del troncocerebral. Algunos de estos test son relativamente resistente al efecto de hipoacusias cocleares ligeras y moderadas por lo que pueden ser utilizadas con este tipo de pacientes.

Los test de integración binaural son test dióticos en los que el mismo estímulo es presentado de forma simultanea en ambos oídos. Existen versiones de estos test en los que la presentación de los estímulos se lleva a cabo de forma no simultanea, secuencial o mediante la presentación de una porción del estímulo en cada oído. Estas pruebas evalúan la habilidad de las estructuras inferiores del cerebro (tronco cerebral) para integrar información incompleta presentada en ambos oídos. La mayoría de estos test presentan diferentes partes de una señal del habla en cada oído de forma separada. Sí sólo se presenta una parte de la señal, el paciente no reconocerá el item. Sin embargo, si se presentan de forma simultanea las dos partes del estímulo a ambos oídos en un individuo con habilidades de procesamiento normal no tendrá dificultades en reconocer los items.

El test de la Diferencia en Intensidad Enmascaradas consiste en presentar un tono pulsatil a 100 Hz de forma diótica en presencia de un ruido continuo de banda ancha a 60 dB Hl. El tono pulsatil es presentado a un ratio de 200 mseg. El tono es presentado a distintas intensidades en orden a determinar el umbral bajo dos condiciones. En la condición homofásica (SoΠo) el estímulo y el ruido se presenta a los dos oídos en fase. En la condición fuera de fase (SoΠo) la señal es presentada con un desfase de 180º entre ambos oídos mientras que el ruido es presentado en fase. El resultado se establece a partir de la diferencias en la detección del umbral entre ambas condiciones. Este tipo de prueba requiere una audición simétrica y bilateral normal para una aplicación optima y una interpretación apropiada.

Los resultados obtenidos con este test en pacientes neurológicos han mostrado una mayor sensibilidad en lesiones inferiores del troncocerbal así como en lesiones corticales y rostrales. Noffsinger, Martinez y Schaefer (29) han demostrado una correspondencia muy proxima entre los resultados obtenidos con este test y los Potenciales Evocados del Tronco Cerebral (PEATC). Anormalidades en las latencias de las ondas I, II, o III de los PEATC se corresponden con bajas puntuaciones del test. En pacientes con latencias anormales en las onda IV o V las puntuaciones en este test tienden a ser normales.

La aportación de los PETAC por Jewett y sus colaboradores en el año 1970 centró el interés de muchos investigadores en los potenciales evocados como instrumento de estudio de la vía auditiva y del SNC en general. Los PEATC son un procedimiento fiable y con una alta sensibilidad en la detección de patología del nervio auditivo así como del tronco cerebral. Está consistencia de las respuestas facilitó la integración de los potenciales evocados como herramienta de diagnóstico extendiéndose su uso hasta potencia-les de mayor latencia. A pesar de la gran variabilidad de las respuestas de los potenciales de larga latencia, estos han mostrado ser sensibles a diferentes disfunciones del SNC para una gran variedad de patologías.

Las técnicas electrofisiológicas empleadas en la evaluación del TFAC son los potenciales del tronco cerebral (PEATC), los potenciales de 40 Hz, los potenciales medios (AMLR), la P300 y la Mismtach Negativity (MMN). En especial los potenciales evocados cognitivos (MMN y P300) ofrecen la posibilidad de estudiar los procesos auditivos centrales de forma empírica permitiendo establecer inferencias sobre los eventos mentales implícitos en la resolución de las tareas propuestas. Sin embargo, los registros electrofisiológicos cognitivos, al igual que otras medidas conductuales, no tienen significación en sí mismas a no ser que el experimentador asuma ciertos presupuestos teóricos y emplee determinados artificios en el diseño de la tarea experimental.

El componente que tradicionalmente se a asociado con la evaluación de los TFAC ha sido la P300. La elicitación de este componente se lleva acabo mediante la presentación de estímulos tonales de dos frecuencias en los que uno de ellos, el tono raro, es presentado con una probabilidad menor que el tono frecuente. La presentación se lleva acabo de forma diótica y el registro se lleva acabo en la linea media.

El componente P300 es elicitado como un proceso de actualización del esquema mental. Un esquema es un mapa complejo que representa todos los datos disponibles acerca del contexto del diseño experimental presentado al sujeto. En un esquema cierta información permanece en la memoria a corto plazo y otra permanece en la memoria a largo plazo. El esquema es el campo de trabajo en el que los datos de ambos almacenes de memoria es integrada. El sistema mantiene un fluidez constante y tiene un carácter eminentemente dinámico. Cuando aparece una nueva demanda, el modelo es revisado en orden a crear una representación que incorpore la nueva información. P300 refleja este proceso de actualización del esquema o modelo mental. Esta es la razón por la que la probabilidad del estímulo infrecuente ejerce un fuerte efecto sobre P300. Este estímulo no es esperado y por lo tanto relevante para el sujeto e impone la revisión y actualización del modelo mental. Este fenómeno justifica porqué la ausencia del estímulo, si se le atribuye un carácter relevante, desencadena una P300.

La P300 es sensible a una gran variedad de trastornos neurológicos y psicológicos así como al efecto del envejecimiento (Figura 3). La P300 es muy variable en su morfología lo cual va en detrimento de la fiabilidad de la prueba. P300 no dá información de la lateralidad del registro debido a los generadores del componente que son mejor registrados con un montaje en la línea media (Pz, Cz y Fz).

Recientemente varios estudios han demostrado la eficacia de los tratamientos basados en el entrenamient auditivo y en el desarrollo de estrategias de metacognición en pacientes diagnosticados con TFAC (35, 36, 37, 38, 39). El entrenamiento auditivo se basa en el desarrollo de estrategias auditivas a través de la mejora de la atención auditiva (40), los procesos de detección y discriminación tanto temporal como espectral (41, 42, 43) y en el entrenamiento en la transferencia interhemisférica (44). Las intervenciones propuestas para los TFAC se basan en la utilización de los recursos centrales en la mejorara de las capacidades lingüísticas y cognoscitivas (45, 46), desarrollo de aptitudes auditivo - lingüísticas o metalenguaje (47), utilización de estrategias compensatorias y en el desarrollo de estrategias de escucha y de metacognición (48).

Muchas de estas estrategias requieren de adaptacione contextuales, como la utilización de equipos de FM (49, 50) o modificación acústicas del aula o lugar de trabajo (51). En general este tipo de tratamientos requiere el desarrollo de estrategias adicionales como la memoria o el vocabulario así como el entrenamiento en estrategias metalingüísticas como el cierre lingüístico y la adquisición de significados a través de contextos o el desarrollo de la conciencia fonológica. (52, 53, 54, 55).

La evaluación de los procesos auditivos centrales debe formar parte de la evaluación audiológica de los pacientes con sospecha de algún tipo de disfunción o trastorno que pueda tener un origen central. En la consulta otorrinolaringológica es frecuente que estos pacientes no sean diagnosticados como TFAC al no contar con las pruebas apropiados en la detección y evaluación de este tipo de trastornos. Muchos pacientes finalmente reciben un diagnóstico com hiperactividad, retraso del lenguaje, trastorno por déficit de atención o simplemente son despedidos de la consulta como normoyentes. El acercamiento a este tipo de pacientes puede verse enriquecido con una evaluación, diagnóstico y tratamiento integrados dentro de un equipo multidisciplinar comprendido por neurólogos, psicólogos, logopedas y audiólogos. La opinión de otros profesionales facilitará el diagnóstico diferencial y el establecimiento del estatus neurológico, cognoscitivo y emocional del paciente.

Finalmente, en la mayoría de los casos, las intervenciones en pacientes con TFAC deben ser llevadas acabo por logopedas, psicólogos o pedagogos. El diagnóstico, establecido en principio por el otorrinolaringólogo, debe ser razonado desde un modelo empírico-inductivo basado en la observación y descripción funcional del procesamiento auditivo. Así mismo las propuestas de tratamiento lleva implícito el conocimiento de las diferentes estrategias de rehabilitación cognitivas ya que en escasos pacientes él tratamientos será médico, farmacológico o quirúrgico.

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Contacto con el autor: Franz Zenker. Clínica Barajas. C/ Pérez de Rozas 8. 38004 Santa Cruz de Tenerife. Islas Canarias. España. Tel: +34 922 275488 Fax: +34 922 270364 E-mail: zenker@clinicabarajas.com

Zenker, F. y Barajas, J.J. Las Funciones Auditivas Centrales [en-linea]. Auditio: Revista electrónica de audiología. 1 Noviembre 2003, vol. 2(2), pp. 31-41.